根据《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部令第13号），有限空间作业应当实行作业审批制度。未经审批，任何人不得进入有限空间作业。以下审批表模板供企业参考使用，可根据本单位实际情况调整。

有限空间作业审批表

作业单位 作业地点
有限空间名称 有限空间类型 □地下有限空间 □地上有限空间 □密闭设备
作业内容
作业时间 自 ____年____月____日____时____分 至 ____年____月____日____时____分
作业负责人 监护人
作业人员 共____人，名单：________________________________________
主要危险有害因素 □缺氧 □中毒 □窒息 □燃爆 □其他：________________

安全措施确认





















































































序号安全措施确认结果
1作业前已对有限空间进行危险有害因素辨识，并制定作业方案□已确认 □不适用
2作业前已落实“先通风、再检测、后作业”原则□已确认 □不适用
3作业前已对有限空间内的氧气浓度、有毒有害气体浓度进行检测，检测结果合格□已确认 □不适用
4检测时间距作业开始时间不超过30分钟□已确认 □不适用
5作业过程中已采取持续通风措施□已确认 □不适用
6作业过程中已对有限空间内的气体浓度进行连续监测或定时检测□已确认 □不适用
7作业现场已设置安全警示标志和安全告知牌□已确认 □不适用
8作业现场已配备符合要求的通风设备、检测设备、应急救援设备□已确认 □不适用
9作业人员已正确佩戴个体防护用品（如防毒面具、安全绳等）□已确认 □不适用
10监护人已在作业现场持续监护，不得擅离职守□已确认 □不适用
11作业现场已配备应急救援人员和应急救援设备□已确认 □不适用
12作业人员已接受有限空间作业安全培训，并考核合格□已确认 □不适用
13作业前已对作业人员进行了安全技术交底□已确认 □不适用
14作业现场已设置安全警戒区域，无关人员不得进入□已确认 □不适用
15作业结束后已清点作业人员和工具，确认无遗留□已确认 □不适用

审批意见
















作业负责人意见签字：________________ 日期：____年____月____日
安全管理人员意见签字：________________ 日期：____年____月____日
审批人意见□同意作业 □不同意作业
签字：________________ 日期：____年____月____日

使用说明


  • 本审批表一式两份，作业现场留存一份，安全管理部门存档一份。

  • 作业审批后，作业内容、作业地点、作业人员、作业时间等发生变化的，应当重新审批。

  • 作业过程中发现通风、检测等安全措施不到位，或者出现其他异常情况的，应当立即停止作业，撤离人员。

  • 本模板依据《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部令第13号）整理，企业可根据自身实际调整。

作业前安全检查参见有限空间作业安全检查表，分场景作业规范参见污水处理池有限空间作业安全规范。

本文内容整理自应急管理部官网公开文件，仅供参考，具体执行请以官方原文为准。